10月20日訊 從明年1月起，南通市所有城鄉(xiāng)參保職工只需手持一張職工醫(yī)保卡，即可在全市范圍內(nèi)方便快捷地刷卡就醫(yī)。昨天，市政府新聞辦公室舉辦新聞發(fā)布會，邀請市人社局就市政府最新印發(fā)的《南通市職工醫(yī)療保險辦法》進(jìn)行解讀。

　　醫(yī)保組成：

　　三大部分六種待遇

　　《南通市職工醫(yī)療保險辦法》明確，全市職工醫(yī)保設(shè)市本級、各縣(市)、通州區(qū)7個統(tǒng)籌區(qū)，基金統(tǒng)籌體制不變，實行屬地管理，制度框架、政策體系、信息系統(tǒng)全市統(tǒng)一，從根本上解決全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算難的問題，此舉也打破了該市19年職工醫(yī)保制度的壁壘，真正惠及全市181萬參保職工。

　　新政規(guī)定，職工醫(yī)保年累計報銷沒有限額，待遇由基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助和大病保險三大部分組成，設(shè)有普通門診、門診慢特病，門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助、大病保險六種待遇。

　　最大亮點：

　　“五統(tǒng)一、一優(yōu)化”

　　一是統(tǒng)一和擴大了參保范圍，將在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺地區(qū)人員納入?yún)⒈７秶６墙y(tǒng)一基本框架，將7個統(tǒng)籌區(qū)不盡相同的政策進(jìn)行了規(guī)范統(tǒng)一，形成1個政策框架。三是統(tǒng)一門診統(tǒng)籌政策，新增系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病三種特殊病門診待遇，在職人員惡性腫瘤門診待遇有所提高，終末期腎病門診透析治療(含腹膜透析)、器官移植患者門診抗排異治療門診起付線統(tǒng)一降低等。四是統(tǒng)一住院待遇，整合住院費用分段和住院待遇，建立統(tǒng)一的住院待遇。五是統(tǒng)一大病保險政策和待遇。將全市職工大病保險的費用分段和待遇統(tǒng)一，與居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、分段設(shè)置一致。六是優(yōu)化調(diào)整個人賬戶基金結(jié)構(gòu)，積極應(yīng)對人口老齡化，將個人賬戶計入比例下調(diào)0.5個百分點，為即將建立的基本照護保險制度增加統(tǒng)籌和共濟能力。

　　取消城鄉(xiāng)差別，新辦法惠及城鄉(xiāng)所有參保職工

　　“五統(tǒng)一、一優(yōu)化”，讓全市醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的“血脈”真正暢通

　　該市是全國第二批醫(yī)療保險制度改革試點城市，19年來，職工醫(yī)保制度歷經(jīng)三次重大調(diào)整，在鞏固、深化、完善中逐步領(lǐng)先全國實現(xiàn)了制度和各類群體的全覆蓋，醫(yī)保范圍內(nèi)報銷比例目前達(dá)到85.5%。

　　為加快構(gòu)建民生幸福城市，完善社會“十大體系”建設(shè)，去年按照市政府推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作實施意見，在基金統(tǒng)籌體制不變的前提下，各縣(市)區(qū)將政策總體框架向市區(qū)靠攏，初步實現(xiàn)職工醫(yī)保全市異地刷卡聯(lián)網(wǎng)。但由于醫(yī)療保險本身的復(fù)雜性，仍保留了部分縣(市)的個性化政策，7個制度“壁壘”依然存在。

　　為使全市醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的“血脈”真正暢通起來，在現(xiàn)行《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的基礎(chǔ)上，經(jīng)過一年多的充分調(diào)研聽取意見、反復(fù)修改完善市本級、各縣(市)區(qū)7個統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行政策，市政府9月17日出臺《南通市職工醫(yī)療保險辦法》，從明年1月1日起實行。

　　“新老辦法最大的不同，就是取消了城鄉(xiāng)差別。”市人社局副局長顧忠賢介紹，職工醫(yī)保新政立足醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，其特點是在統(tǒng)一的制度框架下，綜合考慮財政省管縣體制，仍保持現(xiàn)有7個統(tǒng)籌區(qū)，基金的征繳、支付和管理服務(wù)實行屬地管理，而最大的亮點就是實現(xiàn)了“五統(tǒng)一、一優(yōu)化”。

　　職工醫(yī)保由三部分組成，門診特殊病專項增三病種

　　大病醫(yī)療救助從19萬提高到20萬

　　新政規(guī)定，職工醫(yī)保年累計報銷沒有限額，待遇由基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助和大病保險三大部分組成，設(shè)有普通門診、門診慢特病，門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助、大病保險六種待遇。

　　參保職工個人醫(yī)療賬戶資金用完后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的門、急診醫(yī)療費用，可分別享受門診統(tǒng)籌待遇和特殊病門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌待遇分為普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病統(tǒng)籌待遇兩種。其中，普通門診統(tǒng)籌明確，參保人員在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計超過600元，超額0元至3000元的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。門診慢性病統(tǒng)籌明確，市本級已辦理糖尿病，高血壓Ⅱ、Ⅲ期，乙型活動性肝炎專項門診的患者，門診專項費用年累計限額2000元;同時患有上列慢性病兩種以上的，門診專項費用年累計限額合計4000元。各縣(市)原門診慢性病的病種、起付標(biāo)準(zhǔn)、費用限額暫按原規(guī)定執(zhí)行。以上限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金根據(jù)其實際發(fā)生費用，按在職人員50%、退休人員70%的比例結(jié)付。上述兩項門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不重復(fù)享受。

　　新政規(guī)定，除普通門診、門診統(tǒng)籌待遇外，還有以下特殊病門診待遇。長期精神病年專項門診醫(yī)療費用累計限額2400元，統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。其中，門診特殊病專項增加三個病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病專項門診醫(yī)療費用年累計限額分別為4000元、1萬元、3萬元，限額內(nèi)統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付。惡性腫瘤、白血病專項醫(yī)療費用年限額累計4000元，統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結(jié)付，待遇享受年限5年，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。

　　參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定，其中：三級綜合醫(yī)療機構(gòu)1000元，三級專科醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)750元，一級醫(yī)療機構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元。家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

　　一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計算一次。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費用按年度累計，統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、0元至2萬元部分統(tǒng)籌基金按在職職工和退休職工分別支付88%、92%;2萬元至10萬元部分統(tǒng)籌基金按在職職工和退休職工分別支付93%、97%;大額醫(yī)療救助從19萬提高到20萬，10萬元至20萬元部分由大額醫(yī)療救助資金支付90%，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費5年以上的提高到95%。在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院費用中的乙類項目個人先負(fù)擔(dān)部分下浮15%。今后，還要逐步建立分級支付機制，拉大不同等級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)籌支付比例。

　　另外，新政規(guī)定，參保職工在享受基本醫(yī)療保險待遇后，年度內(nèi)個人按規(guī)定負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元以上的部分，享受大病保險待遇。其待遇實行分段按比例累加補償，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、0元至5萬元的部分資金支付50%;5萬元至10萬元的部分資金支付60%;10萬元至20萬元的部分資金支付80%;20萬元以上的部分資金支付90%。