前言

　　國(guó)泰綜合醫(yī)院重視病人安全及醫(yī)療品質(zhì)提升，所以早在三年前就著手規(guī)劃以整個(gè)手術(shù)流程相關(guān)單位的e-化、與團(tuán)隊(duì)有效溝通為目的，以主動(dòng)式RFID技術(shù)為病人辨識(shí)主要技術(shù)的手術(shù)室全程控管的資訊系統(tǒng)，涵蓋面的廣度在我國(guó)或世界的醫(yī)療院所都相當(dāng)領(lǐng)先。因?yàn)榭毓苷麄€(gè)手術(shù)的循序性流程，我們命名為“手術(shù)室病人前進(jìn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”(Operating Room – Patient Advancement Monitoring System, OR-PAMS)。 

　　醫(yī)療意外約半數與手術(shù)相關(guān)，包括手術(shù)位置及程序錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、器官移植不良反應(yīng)等，常常造成患者重大的傷害并死亡(石崇良、薛亞圣2004)。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission of Accreditation for Healthcare Organization, JCAHO)研究指出，醫(yī)護(hù)人員間的溝通問題是造成手術(shù)醫(yī)療錯(cuò)誤的主因，增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員間溝通的有效性，可減少非預(yù)期性的醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生(JCAHO, 1998)。 

　　所謂“手術(shù)流程”，包括術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、手術(shù)前準(zhǔn)備以及手術(shù)結(jié)束后的醫(yī)療照護(hù)，透過各專業(yè)分工的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予患者妥善的醫(yī)療處置，而每一個(gè)步驟都將影響到手術(shù)病人的生命安全。因此，手術(shù)流程管理的改善，已被認(rèn)為是提升手術(shù)病人安全工作的重點(diǎn)(Zohar and Noga等2007)。 

　　過去開刀房的使用皆倚賴人工紙筆作業(yè)，手術(shù)患者自病房、護(hù)送中心、開刀房、恢復(fù)室的運(yùn)送過程中并無一致的交接作業(yè)，且缺乏整合性的分析資料作為品質(zhì)改善及管理的依據(jù)。 RFID的功能特性不僅符合病人安全工作的首要目標(biāo)“提升病人辨識(shí)的正確性”，其定位追蹤功能也提供醫(yī)護(hù)人員即時(shí)更新的病患資訊，彰顯e-化的自動(dòng)效率，減少流程重整的阻力。 

　　因應(yīng)不同工作站點(diǎn)的環(huán)境，需要引入U(xiǎn)MPC （Ultra Mobile PC，超小型行動(dòng)電腦）等觸控式手持式裝備，使工作同仁熟悉在工作現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)輸入資料與分享資料，對(duì)于本院病人安全文化的塑造有重大而廣泛的影響。我們后來把器械室及中央供應(yīng)室也納入e-化的范圍，建立以條碼技術(shù)為主的物料監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，讓整個(gè)開刀流程病人、工作成員、及物料的監(jiān)控都更為完整。系統(tǒng)原來就是Web-based的設(shè)計(jì)，所以擴(kuò)充過程對(duì)資訊系統(tǒng)或使用者都相當(dāng)順利。 

　　RFID系統(tǒng)導(dǎo)入 

　　考慮到病人手術(shù)進(jìn)行流程，需要經(jīng)過許多單位之查檢與紀(jì)錄，因此，藉由病人住院報(bào)到后，將病人資料與RFID資料進(jìn)行結(jié)合，寫入資料庫(kù)后進(jìn)行后續(xù)追縱，而病人將隨身配戴主動(dòng)式RFID tag（無線射頻識(shí)別手環(huán)），經(jīng)過架設(shè)于特定位置之Reader，會(huì)立即將訊息記錄寫入資料庫(kù)，并呈現(xiàn)于前端網(wǎng)頁(yè)供使用者進(jìn)行辨識(shí)及查詢；RFID與系統(tǒng)作業(yè)流程如圖1所示。 

圖1、PAMS系統(tǒng)作業(yè)流程圖 

　　PAMS建置的范圍由手術(shù)排程開始，一直到手術(shù)完成進(jìn)入恢復(fù)室或加護(hù)病房。所以需要與醫(yī)院資訊系統(tǒng)部份結(jié)合，擷取病患基本資料與手術(shù)預(yù)定資料。包括病房護(hù)理單位、外科、麻醉科、護(hù)送單位共享PAMS的資料，病患住院后，便進(jìn)入嚴(yán)密監(jiān)控的手術(shù)流程。 

　　本系統(tǒng)與排刀系統(tǒng)每三分鐘將連結(jié)并更新手術(shù)排程資料，在選擇病人后，PAMS系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)帶入病人相關(guān)手術(shù)資料。采用集中式資料庫(kù)為系統(tǒng)作業(yè)核心，填寫資料依各單位表單屬性不同，各別儲(chǔ)存各別資料表中。集中式資料庫(kù)區(qū)分為前端使用者區(qū)域及后端資料庫(kù)區(qū)域，前端為網(wǎng)路共用式流覽院內(nèi)網(wǎng)站，使用有線乙太網(wǎng)路為資料傳輸媒介，一般使用者可藉由院內(nèi)電腦操作；或是為因應(yīng)臨床照護(hù)與手術(shù)流程之機(jī)動(dòng)作業(yè)需求，需搭配使用UMPC較輕便之觸控式操作面版，透過院內(nèi)無線網(wǎng)路進(jìn)行快速操作；整體系統(tǒng)資料流概念如圖2所示。 

圖2、PAMS整體系統(tǒng)概念圖與資料流

　　系統(tǒng)軟硬體架構(gòu) 

　　本系統(tǒng)使用的開發(fā)工具包含軟體及硬體兩部份： 

　　(一)軟體部份 

　　后端資料庫(kù)區(qū)使用Microsoft Windows 2003為作業(yè)平臺(tái)，由于為Web-based網(wǎng)站式作業(yè)平臺(tái)，使用者只需簡(jiǎn)單快速操作記錄，便可將原本復(fù)雜抄寫工作，進(jìn)行電子化模組。資料庫(kù)部份使用Microsoft SQL Server 2005為后端作業(yè)平臺(tái)。 RFID定位系統(tǒng)模組使用軟體Network Enabler Administrator 2.6設(shè)定RFID Reader之COM于主機(jī)上、Middleware判讀Reader接收訊息強(qiáng)弱及頻率、Location Calculation軟體則以3D定位演算法判別定位點(diǎn)及目前位置，將值傳回資料庫(kù)后，再由前端網(wǎng)頁(yè)程式進(jìn)行定位資訊讀取。 

　　(二)硬體部份 

　　RFID Tag使用主動(dòng)式RFID腕帶式標(biāo)簽，發(fā)射頻率為2.45 GHz，Reader可接收Tag數量為256個(gè)。電腦部分，除了各使用單位桌上型電腦外，移動(dòng)式硬體則包括UMPC 7吋觸控式銀幕，可支援手寫輸入、無線上網(wǎng)功能，以及迷你筆記型電腦。 

圖3、主動(dòng)式RFID Tag(如左)與Reader(如右) 

圖4、RFID Reader實(shí)際架設(shè)圖 

　　效益與討論 

　　開刀房的運(yùn)作如同航班管制系統(tǒng)，手術(shù)病人從病房轉(zhuǎn)進(jìn)開刀房，至手術(shù)結(jié)束出開刀房，病人是屬于動(dòng)態(tài)前進(jìn)的，流動(dòng)性與彈性需求大；且醫(yī)療服務(wù)具有高度的復(fù)雜性及不確定性，更需要醫(yī)療資訊系統(tǒng)的介入，減輕工作人員負(fù)擔(dān)、降低管理成本及提升服務(wù)效率。因此，本院以RFID導(dǎo)入開刀房，建置一套開刀房手術(shù)病人前進(jìn)管制系統(tǒng)，整合所有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資源系統(tǒng)，增加管理效率、降低錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)率，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。 RFID技術(shù)具有高速動(dòng)態(tài)讀取、多個(gè)標(biāo)簽同時(shí)讀取、資料容量大、反覆讀取、標(biāo)簽薄且環(huán)境耐受度高等特性，符合手術(shù)室流程管理及病人辨識(shí)的需求。 

　　藉由系統(tǒng)整合復(fù)雜且繁瑣的手術(shù)排程、手術(shù)人力資源、手術(shù)器械管理等，使開刀團(tuán)隊(duì)能更有效率，減少手術(shù)作業(yè)時(shí)間、病患等候時(shí)間，提升患者治療的安全性及滿意度；對(duì)于手術(shù)病人流程管理時(shí)間，包括麻醉誘導(dǎo)、麻醉完成、手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)切開皮膚、傷口關(guān)閉、病人麻醉結(jié)束、病人蘇醒、止于手術(shù)病人送出手術(shù)室的時(shí)間，亦能隨時(shí)掌控、即時(shí)管理，維持醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)。 

　　在建置的過程中，因?yàn)闋可娴膯挝欢啵ㄖ玫那鞍肽暾匍_四十場(chǎng)以上的需求訪談與團(tuán)隊(duì)會(huì)議。上線后的使用者需求變更以及系統(tǒng)細(xì)部修改，也需要頻繁的溝通，除了使用者對(duì)資訊系統(tǒng)的可行性與便利性有深切的體認(rèn)，對(duì)于本院資訊人員推動(dòng)跨單位專案的能力也有提升。 

　　PAMS系統(tǒng)除了應(yīng)用RFID的辨識(shí)及追蹤特性提升手術(shù)病人安全，系統(tǒng)本身設(shè)置的溝通平臺(tái)，更整合全院各單位特性及需求，改善手術(shù)流程各環(huán)節(jié)。在手術(shù)表單部分，針對(duì)門診、住院、急診不同手術(shù)特性以及不同手術(shù)科別做設(shè)計(jì)，使用者不會(huì)因手術(shù)時(shí)間過短而遺失重要訊息；在麻醉咨詢方面，手術(shù)患者手術(shù)前的麻醉訪視更達(dá)到100%；在護(hù)送方面，患者護(hù)送需求透過系統(tǒng)使用界面更具體，派送人力更有效率的運(yùn)用；在手術(shù)器械方面，器械有效日期的警示，簡(jiǎn)便器械庫(kù)存使用管理；在病理檢體方面，人工切片檢查結(jié)果可于線上即時(shí)呈現(xiàn)，減少檢體運(yùn)送的時(shí)間與錯(cuò)誤；在手術(shù)團(tuán)隊(duì)方面，手術(shù)時(shí)間的紀(jì)錄可以即時(shí)、同步且一致；在品質(zhì)指標(biāo)管理部分，可配合衛(wèi)生署申報(bào)上傳作業(yè)，品質(zhì)指標(biāo)可提供給全院各單位各科別甚至各主治醫(yī)師作為醫(yī)療品質(zhì)改善的依據(jù)。 

　　主動(dòng)式vs被動(dòng)式RFID 

　　近年來RFID的應(yīng)用非常廣泛，醫(yī)療應(yīng)用主要以人員辨識(shí)及資產(chǎn)管理為主。基隆長(zhǎng)庚醫(yī)院是國(guó)內(nèi)院所最先報(bào)告應(yīng)用被動(dòng)式RFID技術(shù)在手術(shù)房管理的經(jīng)驗(yàn)(游張松、陳志華等，2008)。本院采主動(dòng)式裝置，在設(shè)計(jì)上能以遠(yuǎn)距作業(yè)，在自動(dòng)驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)功能上也較便利。此外PAMS系統(tǒng)連結(jié)手術(shù)排程系統(tǒng)，涵蓋病房、護(hù)送單位、中央供應(yīng)室、與麻醉科，以加強(qiáng)單位間溝通為重要目的，在使用者需求的滿足上能一次解決。 

　　OR-PAMS系統(tǒng)使用主動(dòng)式RFID，由于可儲(chǔ)存較多的訊息、訊號(hào)辨識(shí)范圍較廣，病人于手術(shù)過程流動(dòng)的情形皆被主動(dòng)的記錄，更確保手術(shù)病人的權(quán)益。系統(tǒng)應(yīng)用也延伸至器械管理、護(hù)送人力呼叫及配置、病理切片組織報(bào)告即時(shí)呈現(xiàn)、及醫(yī)療品質(zhì)指標(biāo)管理等，相信更能達(dá)到主動(dòng)式病人管理。在成本效益方面，雖然主動(dòng)式RFID花費(fèi)成本較高，但RFID手環(huán)可重復(fù)消毒使用與寫入資料，擴(kuò)充功能也較為多樣，在逐漸轉(zhuǎn)型與資訊科技結(jié)合的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，主動(dòng)式RFID應(yīng)用在病人安全將更為多元。 

　　手術(shù)病人于手術(shù)流程中配帶主動(dòng)式RFID，醫(yī)護(hù)人員能即時(shí)更新病人的訊息與所在位置，透過系統(tǒng)核對(duì)功能提升了手術(shù)病人身分辨識(shí)的正確性；病人自病房、開刀房、恢復(fù)室的過程中，PAMS整合各單位的資料流，也降低醫(yī)護(hù)人員溝通訊息不對(duì)等、交接不完善的情形；系統(tǒng)警告及錯(cuò)誤提醒功能也使得病人安全維護(hù)更加周全。手術(shù)病人前進(jìn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PAMS)的建置，取代過去的紙本資料，不僅節(jié)省人力，資料庫(kù)所存取的每筆資料，日后可運(yùn)用于品質(zhì)管理分析以及手術(shù)流程安全的改善。 

　　許多學(xué)者針對(duì)主動(dòng)式RFID在病人隱私，以及使用于病患的安全性上提出質(zhì)疑與討論(Levine, Adida等, 2007; van der Togt, van Lieshout等, 2008)。本系統(tǒng)乃是透過RFID與資料庫(kù)的連結(jié)，病人資料并不直接儲(chǔ)存于RFID手環(huán)上。另外，在定位系統(tǒng)上的判斷，由于訊號(hào)的重疊可能影響定位的正確性，本研究除了測(cè)試RFID功率、系統(tǒng)接收的訊號(hào)強(qiáng)度及確定區(qū)域所在位置，并調(diào)整RFID發(fā)送頻率的時(shí)間，減少訊號(hào)之間相互的干擾。被動(dòng)式RFID對(duì)儀器引起較多的干擾，且明顯高于主動(dòng)式RFID (EMI: 26 vs. 8)。然而，本研究所使用RFID的發(fā)射頻率為2.45GHz，相當(dāng)于PHS行動(dòng)電話的電磁強(qiáng)度，對(duì)醫(yī)療儀器較無影響。 

　　結(jié)論 

　　手術(shù)病人前進(jìn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建置，提供醫(yī)護(hù)人員及手術(shù)患者更安全的醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)療品質(zhì)；醫(yī)療提供者能更有效的運(yùn)用醫(yī)療資源，使手術(shù)室利用率更趨完善。本院因?yàn)镺R-PAMS系統(tǒng)的建置，促進(jìn)跨單位間的溝通，在手術(shù)室病人安全的促進(jìn)上有明確的效益。此外也因復(fù)雜系統(tǒng)的建置與上線過程，讓參與的醫(yī)療人員與資訊同仁累積推動(dòng)大型專案的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于日后應(yīng)用資訊技術(shù)與RFID新科技，發(fā)展出以病人為中心的全程醫(yī)療完善照護(hù)，提供組織文化的基礎(chǔ)。  
  
　　（文/國(guó)泰綜合醫(yī)院資訊部劉致和副主任、策略規(guī)劃組黃立德程式師）